Главная
Каталог книг
medicine

Оглавление
Э. Фаррингтон - Гомеопатическая клиническая фармакология
Дэн Миллман - Ничего обычного
Мечников Илья Ильич - Этюды о природе человека
Долецкий Станислав Яковлевич - Мысли в пути
Семенцов Анатолий - 2000 заговоров и рецептов народной медицины
В. Жаворонков - Азбука безопасности в чрезвычайных ситуациях
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета
Глязер Гуго - Драматическая медицина (Опыты врачей на себе)
Йог Рамачарака - Джнана-йога
Уильям Бейтс - Улучшение зрения без очков по методу Бэйтса
Степанов А М - Основы медицинской гомеостатики
Цывкин Марк - Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Кент Джеймс Тайлер - Лекции по философии гомеопатии
Юлия АЛЕШИНА - ИНДИВИДУАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Подрабинек Александр - Карательная медицина
С. Огурцов, С. Горин - Соблазнение
Малахов Г. П. - Закаливание и водолечение
Йог Рамачарака – Раджа-Йога
Алексей Валентинович Фалеев - Худеем в два счета

Родившееся, насколько я знаю, в Польше выражение "Лечиться даром даром (в смысле "без пользы"- М.Ц.) лечиться" приобрело среди многих советских граждан зна-чение чуть-ли не императивного требования - "давать". Каждый житель Ленинграда (да и вообще СССР) имел вполне реальную возможность записаться на прием в свою районную стоматологическую поликлинику и быть принятым дантистом безо всяких условий. Но подавляющее большинство граждан, и малообеспеченные жители города в том числе, зна-ли, что результаты лечения будут гораздо лучше, если дантист предварительно получит "хотя-бы" десять рублей, что у многих составляло два, а то и три дневных заработка. Дошло дотого, что отказ врача от взятки мог сыграть отрицательную роль в судьбе паци-ента, в чем я лично имел возможность убедиться. Как-то в клинику каким-то образом (возможно, по упомянутому "каналу", но, возможно, помимо него) поступил молодой - лет 18 или 19 - житель глубинного района Грузии Гриша Кублашвили. У него был, как оказалось, редкий порок развития, т.наз. болезнь Арнольда-Киари, превратившая его, до недавнего времени здорового молодого человека, в глубокого инвалида. Особо интере-суясь этим заболеванием в то время, я много этим пациентом занимался, подробно рас-спрашивал о начале проявлений и о течении заболевания, постоянно участвовал в его исследованиях и т.д. Он это расценил, видимо, по-своему, стал рассказывать, что отец его - кладовщик колхоза, что у него есть и то, и другое, и третье. Я оставался "непо-нятливым". Исследование Гриши, между тем, завершилось, диагноз был абсолютно точно установлен, а это значило, что помочь ему можно было только с помощью хирургической операции -устранением сдавления сместившихся в позвоночный канал отделов головного мозга. Гриша по телефону советовался с отцом, они осознали необходимость операции, и отец его сообщил, что хочет в день операции и последующие дни послеоперационного пе-риода быть рядом с сыном, просит подождать с операцией до его приезда и немедленно выезжает в Ленинград. Однажды Гриша буквально подкараулил меня в темном углу (в клинике шел в то время ремонт), изловчился, и опустил нечто в нагрудный карман моего халата. Я не стал выяснять что-либо в присутствии недалеко находившихся других боль-ных, вернулся в свой кабинет, и обнаружил в своем кармане денежную купюру. Сразу послал санитарку, чтобы она пригласила Гришу, а когда он пришел, в присутствии двух своих сотрудников объяснил ему в достаточно мягкой форме, что я денег с больных не беру и необходимости в каких-либо "подношениях" с его стороны нет: все будет сделано-и так наилучшим образом. Он мне ничего не сказал, забрал свои деньги, и ушел. Через два дня приехал его отец. Они, разумеется, обсуждали ситуацию, после чего решили от ранее вполне согласованной и, по сути, совершенно необходимой операции отказаться. Когда у меня представилась возможность, я поделился этим с двумя грузинскими врача-ми. Они, независимо один от другого, заключили, что отказ от денег был расценен паци-ентом и его отцом, как признак безнадежности предлагавшейся операции. Не знаю, как сложилась дальнейшая судьба этого высокого, красивого, но, к сожалению, безнадежно больного молодого человека без устранения образовашейся "удавки". Не исключено, что проявленная в данном случае щепетильность врача обернулась для пациента большой бедой. 

Можно привести множество других примеров того, как нередко врачи СССР нау-чились использавать свою неофициальную "власть" над пациентами в разнообразных соб-ственных целях. В итоге, медицинские профессии стали более перспективными в матери-альном отношении, и это не могло не сказаться на мотивации решений молодежи "делать жизнь с кого". Поступить в медицинские ВУЗы стало чрезвычайно трудно, и это превра-тилось в "золотую жилу" для руководства некоторых из них. Решали часто не уровень знаний абитуриентов, тем более - не их личностные характеристики, а совершенно иные критерии. Так, было известно, что в одной из республик поступление в медицинский ин-ститут стоило одну, а в другой - две "Волги" (наиболее дорогие в то время автомобили советского производства). В некоторых случаях, когда такого рода действия руководства медицинских ВУЗов становились известными властям, это становилось предметом офици-ального преследования в судебном порядке отдельных ректоров и других руководящих работников этих учебных заведений, имевших отношение к работе приемных комиссий, о чем даже сообщалось иногда в печати. В некоторых ВУЗах можно было купить и удов-летворительную экзаменационную оценку, не очень утруждая себя приобретением зна-ний предмета. В итоге, в России, как и во всем мире, получение медицинского образо-вания стало для молодежи делом весьма престижным и привлекательным. В этих усло-виях в числе абитуриентов стало больше способных людей, но и больше тех, кто готов заплатить любую цену (в прямом и переносном смысле этого слова), чтобы получить вож-деленный диплом. Не в этом ли одна из причин того, что в период "перестройки" в сред-ствах информации появились сообщения о результатах специально проведенных иссле-дований, установивших чрезвычайно низкий уровень знаний у большинства недавних выпускников медицинских институтов? 

Таким образом, выбор будущей профессии врача, как и любой другой специальности, обусловливается истинным призванием нечасто. На самом деле, на этот выбор влияют различные соображения вполне практического свойства, и наивным было бы ожидать, что все врачи будут обладать идеальными знаниями и такими же высокими личностными свойствами - последние вообще не учитываются, да и не могут быть определены при приеме в ВУЗ. За многие годы я встречал многие сотни уже состоявшихся и будущих врачей. Подавляющее большинство из них старалось в меру своих способностей выпол-нять требуемые от них обязанности. Но были среди них как отдельные "врачи от Бога" и безукоризненного поведения, так и посредственные ремесленники и лица, проявлявшие различные отрицательные свойства, в том числе пьяницы, циничные развратники, гомо сексуалисты, вымогатели и т.п. - все "как у людей", как среди представителей любой иной массовой профессии. Это закономерно, и ожидать иного не было реальных оснований. Приотборе абитуриентов морально-этические свойства будущего врача установить невоз-можно, и тем более невозможно снабдить всех студентов ангельски чистыми душами впроцессе обучения. Такова реальность, с которой не считаться невозможно, если стре-миться исследовать истинные условия, существующие в системе здравоохранения. Как же из абитуриентов формируются врачи? 

Медицинское образование. После приезда в США и приобретения, признаться, не всегда положительного, опыта общения с американскими врачами, главным образом, в ка-честве пациента, у меня, бывшего преподавателя медицинского ВУЗа, естественно воз-никло желание узнать, имеются ли и какие именно различия в медицинском образовании в США и в (бывшем) СССР. Тем более, что очень хорошо помнил произведшее на меня по-истине неизгладимое впечатление одно из традиционных годичных собраний профессор-ско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, проводившихся в начале каждого учебного года. На этом собрании - после обычных славословий в собственный- лично ораторов и академии в целом адрес, выступил профессор, действительный член Академии медицинских наук, А.П.Колесов - ученик и преемник по кафедре замечатель-ного человека и хирурга П.А.Куприянова. Подготовка специалистов (в том числе хирур-гов) в этом учебном заведении, осуществлялась на факультете усовершенствования вра-чей. Обучение здесь длилось два года - значительно дольше, чем в соответствующих гражданских учреждениях. Это выглядело чрезвычайно солидным временем, достаточным для хорошей подготовки специалистов. Но этот оратор привел ошеломившие многих при-сутствующих сведения о системе и сроках подготовки хирургов в США и ряде других западных стран. Если учесть, что большая часть учебного времени в этом, как и во всех других советских учебных заведениях того времени, отводилась изучению предметов, к медицине отношения не имевших, различие в сроках обучения непосредственно медицин-ской специальности в США и других передовых странах - с одной стороны, и в приви-легированном учебном заведении СССР - с другой, достигало, я думаю, 4 -5 раз ! Это, а также сведения из ряда других источников, сформировали мое несколько восторженное представление о подготовке врачей в США. Но, приехав в эту страну, узнал, что врачеб-ные ошибки (т.наз. "malpractice") здесь настолько не являются редкостью, что стали ста-бильным источником доходов большой части общего числа адвокатов, которых в США, как известно, то ли 70, то ли 75 процентов "мировых запасов"; что ежегодно многих врачей лишают права работы по специальности - не без причин, надо полагать. Даже сре-ди узкого круга своих знакомых и родственников встречались случаи безответственного (мягко выражаясь) отношения к ним - пациентам, что имело порой тяжелые последствия для некоторых из них. 

Первоначально мои попытки ознакомиться с этим предметом ограничивались беседа-ми с бывшими советскими врачами, сумевшими подтвердить свое право на работу в США. Так, один из моих собеседников - анестезиолог, успевший по окончании института поработать в Ленинграде только один год, считал, что полученные им в США знания и навыки намного превосходят те, полученные в советском ВУЗе. Следует учитывать, что в анестезиологии решающее значение имеет технологическое оснащение приборами и аппа-ратурой для наблюдения за состоянием оперируемого, а также наличие разного рода ме-дикаментозных средств для оперативной коррекции у пациентов жизненно-важных функ-ций в случаях их нарушений. В этом отношении преимущества анестезиологов США и других передовых стран не вызывают сомнений. В то же время, сопоставления этого мо-лодого врача не совсем корректны: в советском ВУЗе он получил знания анестезиологии врача, не проходившего специализации по данной дисциплине, хотя он и проявлял к ней повышенный интерес в период своего обучения. В США же он заканчивал в то время резидентуру именно по этой специальности. Впрочем, элементарное чувство справед-ливости требует признать, что несмотря на все это, в Советском Союзе я знал настоящих "ассов" анестезиологии, вряд-ли уступавших в знаниях и владении специальностью своим коллегам из любой другой страны. 

Другая моя собеседница, врач со значительно большим стажем работы в Советском Союзе, успевшая стать заведующей терапевтическим отделением крупной больницы в Ле-нинграде, высказалась более сдержанно. По ее мнению, у советских врачей было более развито клиническое мышление, но американские M.D. располагают тем преимуществом, что обладают несравнимо большими технологическими возможностями для диагностики и лечения. 

А недавно я встретил мнение тоже бывшего советского, а ныне американского прак-тикующего врача, по прочтении слов которого вспомнилось знаменитое "Умри, Денис...". Винтервью, данном газете "Бостонский марафон" (No3,от 17 апреля 1998г.) педиатр Милана Ставицкая сказала: "Но только здесь я осознала всю скудость наших теорети-ческих знаний и практических навыков. Здесь, в Америке, четыре года почти армейской по своей четкости подготовки ушли на то, чтобы почувствовать себя на равных с амери-канскими коллегами. Здесь медицина вызубривается как точная наука, где место только выверенным годами схемам. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Когда схема заучена и проверена в действии - только тогда появляется место для интуиции и личного таланта врача". Подчеркнутое, думается, - чрезвычайно меткое определение, очень многое объясняющее в деятельности американских врачей - как положительное, так и отрицательное, и к этому нам предстоит еще вернуться. Пока же отметим только весьма оригинальное понимание автором точных наук, которые, по ее мнению, "можно только вызубрить". Если прене-бречь этим, данное мнение представляется весьма точным. Вот только какой знак - поло-жительный или отрицательный - оно придает системе обучения врачей в США, нам предстоит решить после того, как мы сможем узнать мнение на этот счет некоторых американских M.D. Пока же приведу из собственного опыта пример действия врача по прочно затверженной схеме. Однажды мой врач - по ему только ведомому поводу - решил направить меня на рентгенологическое исследование органов грудной полости. Были сде-ланы обычные ("обзорные") снимки. На следующий день мне позвонил радиолог и сооб-щил чрезвычайно удивившую меня (да и его, видимо, тоже: иначе с чего бы это он вдруг звонил мне?) новость: по этим снимкам он заподозрил у меня увеличение правой доли щи-товидной железы. Дело в том, что мне довелось видеть много тысяч подобных снимков, но никогда ничего похожего на них не обнаруживал. Более того, и в литературе, нас-колько помню, указаний на такую возможность тоже не было. Но - делать нечего - по рекомендации этого радиолога пошел на ультразвуковое исследование, подтвердившее - к еще большему моему изумлению предположение: правая половина железы действитель-но оказалась больше левой. Меня направили к эндокринологу, который, осмотрев меня, направил на пункционную биопсию. Процедура эта оказалась не из самых страшных, как нетрудно было предвидеть, но достаточно болезненной и неприятной, а в завершение про-изводивший ее врач предупредил о возможном осложнении в виде кровотечения и дал рекомендации на случай его возникновения. На мой вопрос об успешности произведен-ного теста, он ответил, что судить об этом пока не может, т.к. во всех шприцах оказалась кровь (т.е. содержится ли в пунктате интересующая ткань самой железы, неизвестно). Пришел в назначенное время к эндокринологу и узнал результат попытки установить, что же с железой произошло: она - попытка - оказалась неубедительной. Точнее, обнаруженынекие атипичные, но, вероятно, безобидные клетки, было мне сообщено. Произведенный анализ крови не выявил признаков нарущения функции этой железы. Действуя по усвоен-ной схеме, эндокринолог "как по нотам", ни минуты не размышляя, диктует свое решение: через столько-то времени повторить это исследование. Учитывая не очень приятный, мяг-ко выражаясь, характер самой этой процедуры, отсутствие малейшей уверенности в том, что она будет более успешной, чем первая, а также вероятность осложнения, я попытался предложить иной вариант дальнейших действий: поскольку началось все с какой-то, назо-вем так, аномальности, обнаруженной на рентгенограммах грудной полости, сравнить последние с рентгенограммами, произведенными несколько лет ранее. Существовала же вероятность того, что ничего не изменилось, но ввиду необычности такой находки, на нее при первом исследовании не было обращено внимание. Окажись это так, на этом вполне можно было бы успокоиться, тем более, если учесть мой далеко не юный возраст: бывают и известны ведь вполне безобидные, ничем не угрожающие аномалии в человеческом ор-ганизме. Следовало, видимо, учитывать также отсутствие каких-либо клиничеких прояв-лений неблагополучия, связанного с патологией "подозреваемой" железы, а также резуль-таты специального анализа, не выявившего признаков нарушения ее функции. В ответ мне было объяснено то, что мне было уже изначально ясно: что по рентгенограммам органов грудной полости судить о состоянии щитовидной железы невозможно. Пытался я при-влечь внимание знающего одну схему действия специалиста к особенности данного слу-чая, но в ответ слышал тот же ответ. Следует заметить, что по известным мне отзывам, которым я в полной мере готов верить, это действительно высококвалифициованный спе-циалист, но... только в пределах заученных схем. С большим трудом удалось добиться иного, более приемлемого решения: повторить не биопсию, а ультразвуковое исследо-вание. Однако продолжаю быть уверенным, что со всех точек зрения, исходя из интере-сов как пациента, так и общества (учитывая финансовую сторону проблемы), разумнее и правильнее было бы начать со сравнения старых и новых рентгенограмм. Да и в чисто диагностическом отношении это имело преимущества: в обоих случаях речь шла о срав-нении размеров подозрительного образования, чтобы решить вопрос, имеется ли ста-бильное состояние его, или оно увеличивается, а в таких условиях, чем больше временной интервал между исследованиями, тем полученные результаты убедительнее и надежнее по очевидным причинам. Но, к сожалению, как оказалось, для этого необходима способность мыслить не по одной и той же, раз и навсегда зазубренной схеме.... А это данному спе-циалисту оказалось недоступным. 

Это не исключительный, не редкий, а вполне типичный случай. В различных формах с этим можно встретиться повседневно. Вот еще один пример из собственного богатого опыта: молодой врач, исследуя меня (точнее, ощупывая мой живот), уловил необычно явственную пульсацию под своей ладонью. Тут же он поспешил "обрадовать" меня, сооб-щив, что у меня аневризма брющной аорты, и назначил целый комплекс тестов, включая MRI. Впрочем, до последнего не дошло, т.к. наличие аневризмы было надежно исключе-но на более раннем этапе исследования. Но, казалось бы, в таких обстоятельствах следо-вало искать другую, истинную причину замеченной врачом ненормальности; быть может, таким образом была бы найдена разгадка того, что на протяжении многих лет не могли объяснить врачи как в СССР, так и в США. Но нет... "Схема" иного, кроме аневризмы, не предусматривала, а раз ее не оказалось, значит, больше думать, вроде, не о чем.... 

Этим, однако, дело не ограничивается: в одном случае мое "нежелание" уложиться в схему, которую врач решил единственно приложимой к моей проблеме, но оказавшейся несостоятельной, привело к явному изменению его отношения ко мне. Вскоре после при-езда в США, я решил попытаться разобраться с моим давним недомоганием. Много-численные попытки сделать это в различных советских клиниках и больницах оказались безуспешными. Я попал к одному из наиболее авторитетных в Бостоне гастроэнтероло-гов. В это время "вошла в моду" теория о чуть-ли не исключительной и ведущей этиоло-гической роли Helicobakter Pilory в происхождении язвенной болезни желудка и двенадца-типерстной кишки, гастрита, а по мнению отдельных "энтузиастов", и рака желудка. Об-следовав меня по полной схеме (т.е. включив в программу множество дорогостоящих, но не обязательных в данном конкретном случае тестов) и обнаружив у меня эту самую бак-терию в желудке (а обнаруживается она у очень многих - как больных, так и здоровых людей), он - согласно схеме - назначил мне стандартный курс лечения, включая антибио-тик. Когда явственно обнаружилось, что такое лечение в моем случае абсолютно неэффек-тивно, этот врач стал откровенно демонстрировать свое недовольство и нежелание иметь со мной дела, стремление избавиться от такого "неправильного" пациента, в чем вскоре и преуспел. Т.ч. вызубривание схем, так понравившееся доктору Ставицкой, для больных,-не укладывающихся в их жесткие рамки (а таких немало !), оборачивается отнюдь не благом. 

Поскольку это широко распространенное явление, правомерно попытаться найти причины его, и для этого логично обратиться к системе медицинского образования. С древних времен, когда врач должен был и лечил все, любые заболевания, сохранилась традиция снабжать студента в период обучения "стартовыми" знаниями по всем теоре-тическим и клиническим разделам медицинской науки. Однако, задача эта со временем все больше усложнялась ввиду прогрессирующего роста объема предлагаемых к усвоению знаний. Так, за последние десятилетия произошло впечатляющее расширение и углубле-ние знаний в самых различных отраслях этой науки, во всех преподаваемых теоретичес-ких и клинических дисциплинах, и было разработано множество новых методов диагнос-тики и лечения. На базе этого возникли десятки ранее не существовавших врачебных специальностей. К примеру, на памяти еще живущих и иногда даже еще работающих вра-чей моего поколения не было и не могло быть в программах обучения врачей таких дис-циплин, как генетика и кибернетика; курс терапии был единым, охватывал заболевания всех внутренних органов, без выделения таких отдельных специальных предметов, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, эндокринология. Единым предметом изучения была и хирургия, курс которой включал и ортопедию, и нейро-хирургию. Не было в России специальности "анестезиология" и многого другого. Техни-ческая и методическая оснащенность работы врачей всех специальностей, существовав-шие 50, даже 30 лет назад, не идет в сравнение с нынешними. Достижения электроники и кибернетики, оптики (включая волоконную и лазерную) и ядерной физики, химии (в част-ности, фармакохимии) и - в особенности - биологии (генетики) и др., сделали возможным, как уже указывалось, по-новому, на несравненно более высоком (и - одновременно глу-боком) уровне изучать и раскрывать этиологию и патогенез многих заболеваний, пони-мать механизмы иммунных реакций организма. Это также позволило создать и внедрить в практику многие современные методы диагностики и лечения, включая компьютерную томографию, MRI, позитронный резонанс и многое другое. Все это превратило в прак-тически возможное то, что недавно выглядело фантастическим. Не менее значительны успехи фармакохимии, благодаря которым удалось добиться выдающихся успехов в лече-нии многих заболеваний, а также значительно усовершенствовать такую важную отрасль медицинской практики, как анестезиологию. Сравните оснащение и - соответственно - технологические и методические возможности современного офтальмолога, отоларинго-лога, да и врача любой специальности с тем, чем они располагали ранее, и станет ясно, насколько даже по одной только этой причине должен был увеличиться объем знаний студента, в программу обучения которого все это вошло. В этих условиях сохранение упомянутой тенденции, реализация задачи формирования в процессе обучения врача-уни-версала становится все более трудноосуществимой. Это потребовало удлинения сроков обучения врачей (в России с 5 до 6 лет), но это - двадцатипроцентное удлинение далеко не соответствует росту предлагаемого объема знаний, которые студент должен усвоить. Следует также учитывать, что при современном уровне специализации врачей многое из того, что студент вынужден был в какой-то мере усвоить в период обучения, в даль-нейшем, по мере его специализации, оказывается невостребованным и подвергается, если использовать медицинскую терминологию, "атрофии от бездействия"- т.е., по естествен-ным причинам забывается, проще говоря. Поэтому упомянутые ранее результаты про-верки знаний советских врачей через несколько лет после окончания медицинского инсти-тута нельзя связывать только с качеством преподавания - следует учитывать влияние и этого фактора. Это подтверждается тем, что и врачи США, прошедшие столь понравив-шийся доктору Ставицкой и некоторым другим бывшим советским врачам американский курс обучения и треннинга, по моим наблюдениям, тоже забывают то, с чем им в работе встречаться не приходится. 

Как уже упоминалось, бывшие советские врачи чрезвычайно высоко оценивают аме-риканское медицинское образование. Во многих отношениях подобные мнения не явля-ются беспочвенными, потому, хотя-бы, что эти врачи здесь узнают много нового и усва-ивают ранее неизвестные навыки. Влияет, видимо, и то, что в США их социальный статус и материальное положение меняется кардинальным образом в сторону улучшения. Но каково мнение на этот счет американцев: врачей, преподавателей и руководителей меди-цинских школ? Начать полезно, думается, с одной книги, называемой в оригинале "Becoming a Doctor. A Jorney of Initiation in Medical School", на суперобложке которой, как это принято в США, представлены отзывы о ней, такие, как "Она очарует читателей, име-ющих отношение к медицинским проблемам и просветит каждого, кто пользуется услу-гами врача" (San Jose Mercury News); "Привлекательные воспоминания, ценный вклад в растущую литературу о медицинской культуре" (The New York Times Book Review); "Я даю этой книге восторженный отзыв... Каждый студент-медик много получит от чтения замечательной книги Коннера" (Francis D.Moore, M.D., The New Eng-land J.of Medicine); наконец - "Наиболее важная книга о медицинском образовании за почти 80 лет". (Ashley Montagu, Chicago Sun-Times) Разделяя высокие мнения о содержании этой работы, пола-гаем, что для достойной оценки ее следует в первую очередь учитывать, кто ее написал, чем, каким опытом в обсуждаемом деле располагал ее автор Мэлвин Коннер, M.D. Он пришел в медицинскую школу вполне зрелым человеком, имеющим солидный жизненный опыт, получившим до этого серьезное образование антрополога (существенно, что в США эта специальность предусматривает более широкое, чем это было в СССР, изучение чело-века, включая психоогию и поведение его) и значительный личный опыт работы в качест-ве исследователя, преподавателя и автора научных публикаций. Поступив в 33-летнем возрасте в медицинскую школу, он сам проходил курс обучения в ней, на собственном опыте испытывал все, с этим связанное, но одновременно наблюдал и оценивал все про-исходящее как-бы со стороны, с позиций антрополога-психолога, исследователя и препо-давателя. В результате, книга Мэлвина Коннера содержит анализ всех сторон процесса обучения студента в медицинской школе, а также его (процесса) влияния не только на ко-нечный непосредственный результат его - полученные вчерашним студентом знания - но и на формирование его личности и на его поведение в будущем. Для достоверности и ис-ключения влияния личных интерпретаций слов автора, приведем несколько цитат изего книги. "...Слишком много фактов неразумно преподносилось за короткое время. В "кли-нические" годы эта избыточная череда запоминаемых фактов применялась для анализа конкретных случаев, но это не истинный анализ... Такой способ тренировки поощряет исключительно память за счет всего остального..." "Насколько я могу судить, в действи-тельности никто не думает, что преподносимая преподавателями масса фактов может быть усвоена". "Категория успевающих студентов и врачей - тех, кто обладает большой памятью - могут быть заменены машинами". Процесс обучения внушает студенту на сло-вах "Делай, что я говорю, а не то, как я делаю", но на самом деле это воспринимается как "Делай что угодно, все, что ты считаешь правильным, но если ты хочешь выжить в этом мире, тебе лучше быть таким, как я". О резидентах: "Они ужасно перерабатывают, недо-сыпают, перегружены ответственностью, озадачены потоком меняющихся фактов и по-давлены медицинской иерархией, в которой они занимают самое низкое положение". "Медицинское образование стремится к стандарту - к тому, чтобы все студенты были оди-наковыми: в конце обучения все 15 тысяч студентов-медиков, получив одного и того же пациента, в идеальном случае должны провести то же обследование, написать одинаковое заключение и сформулировать одинаковый метод лечения". Далее: "Я был вовлечен, аб-сорбирован "групповщиной". Хотел быть честным с моими пациентами, но мои связи, моя эмоциональная энергия были направлены к врачам и студентам, в меньшей степени к медицинским сестрам. Подлинные человеческие чувства проявлялись между членами ко-манды, и это создавало и сохраняло социальную организацию. Именно эта организация решала все, касающееся пациентов, остающихся вне ее". В результате: "По мере обуче-ния каждый в возрастающей степени чувствует себя все более защищенным тем, чтоего зависимости, опасности и пр., как-бы распределены между всеми членами команды". Поэтому, как пишет в заключительной главе автор, "По ним (cтудентам, будущим врачам - М.Ц.), мир состоит только из докторов и не-докторов". Более того, "...стресс от клини-ческой практики отчуждает врача от пациента и фактически пациент становится его вра-гом". Эти условия отрицательно влияют не только на личности студентов, но даже на их психическое здоровье ("От 20 до 46 процентов медицинских студентов нуждаются в пси-хиатрической помощи"). Он приводит также данные, согласно которым "цинизм возрас-тает на протяжении четырех лет обучения в медицинской школе, в отличие от школ юри-дических и готовящих медсестер". Прилагаемый в завершение книги словарь профессио-нального сленга в полной мере подтверждает последнее: чего стоят такие словечки для обозначения некоторых пациентов, как "червяк" (или "глиста") или "кляча". Остальные привести в переводе на русский язык воздерживаюсь из-за их непристойности. Надо сказать, что и "своего брата" - врача - этот сленг не щадит: "швабрами" хирурги называют терапевтов и невропатологов (вспомнил о подобном в России: очень хороший хирург на-шего госпиталя, выдержанный и воспитанный человек, "в-сердцах" называл иногда тера-певтов "тарапуньками"). Есть в этом сленге и словечко для обозначения врачей, особо старательно, не выбирая средств стремящихся к доходам: "менялы" (Money Changers), взятое, видимо, из "Евангелий". Но этих "менял" "выгнать из храма" (медицинского, в данном случае), видно, некому. Мы вынужденно приводим здесь лишь отдельные выво-ды, критические утверждения, содержащиеся в этой книге, но в оригинале все они бази-руются на приводимых фактах и результатах наблюдений автора, говорящих о недостат-ках, свойственных в разных формах и в разной степени, на наш взгляд, медицинскому образованию вообще, не только США. Но, думается, пересказать все содержание книги невозможно - интересующиеся этой проблемой должны ее прочитать. 

Разумеется, это сугубо личное мнение, и как таковое оно может быть только частич-но верным. В чем-то, вполне вероятно, допущены преувеличения и даже ошибочные оценки и суждения. Кроме того, любые жизненные ситуации и воспитательные меры не вызывают абсолютно одинаковых последствий, что особо наглядно проявляется в экстре-мальных ситуациях: как ни стандартизированы процессы обучения и воспитания военно-служащих, например, среди них, особенно в периоды войн, далеко не все ведут себя ге-роически. Поэтому утверждения доктора Коннера нельзя понимать так, будто все врачи алчны и циничны. Но то, что некоторым эти и другие подобные свойства не чужды, тоже отрицать невозможно. Иногда это ограничивается уничижительными словечками, но бы-вают и более серьезные проявленя цинизма. Газета "Новое русское слово" от 29-30 ноября 1997 г. поместила заметку "Маска, я тебя слышу!". Согласно ей, два немецких врача "с социологическми уклоном" пять лет собирали рассказы пациентов о том, что они слышали, лежа на операционном столе. Вот темы, на которые хирурги обычно беседуют между собой во время операций: 

" -как они переспали с молоденькой медсестрой или врачом-практикантом; 

-какие процедуры назначить больному после операции, чтобы побольше заработать на этом; 

-что пора выпить; 

-что у этого больного очень смешные половые органы; 

-что с похмелья страшно болит голова и трясутся руки; 

-что они сейчас прекратят операцию, так как больной им не нравится; 

-что неплохо бы заключить пари - выживет больной или помрет; 

-что операцию продолжит медсестра или ассистент, поскольку хирургу нужно срочно позвонить любовнице или просто перекусить", и др. 

И далее: "В одном из самых сенсационных случаев, записанных Гельмутом Бауэром и Джин Графт, 54-летний больной-сердечник, лежа на операционном столе, услы-шал, как хирург, вшивая ему "байпас", рассказывает медсестрам, что спал с женой этого больного". 

О широте распространенности выявленных доктором Коннером недостатков в обу-чении и воспитании студентов медицинских школ можно судить по заметке "Забывшие клятву Гиппократа" и подзаголовком "Когда медицина звереет", помещенной в той же га-зете. В ней, в частности говорится: "Главный медицинский совет (ГМС) Великобритании объявил, что подавляющее большинство выпускников медицинских школ - бессердечные компьютеры, относящиеся к своим пациентам как к объектам экспериментов, а не как к живым людям". И далее: "Сэр Доналд Эрвин, президент ГМС, сказал, что он весьма обес-покоен тем, что с появлением новых технологий врачи забывают о человеческих чувствах. По оценкам многих представителей старшего поколения медиков, молодые врачи очень часто являются высококлассными профессионалами и прекрасно разбираются в медицин-ской теории, но совершенно не умеют общаться с пациентами, а очень часто вообще смот-рят на них свысока". Таким образом, речь может идти о некоем широко распростра-ненном явлении, имманентном этой профессии в какой-то мере. Отметим также, что док-тор Коннер касается и ряда социальных аспектов здравоохранения. Ограничимся только двумя, показавшимися нам наиболее неожиданными и поразительными, утверждениями. Он ссылается на статью двух авторов, опубликованную в авторитетном The New England Journal of Medicine от 27 июня 1985 г., утверждающих, во-первых, что "стоимость здра-воохранения зависит не от числа заболеваний, а от количества практикующих врачей", и что "в индустриальных западных странах нет доказуемой зависимости между здоровьем населения и затратами на здравоохранение". Во-вторых, "...что величайшим положитель-ным результатом вторжения на Гренаду было закрытие ее медицинской школы. Посколь-ку мы имеем избыток врачей, предотвращение увеличения их количества может сохра-нить для общества огромные суммы денег". Эти авторы, пишет Коннер, оценивают стоимость каждого врача для общества в 450,000 долларов в год. "При таком подходе - c иронией пишет он далее - я экономлю обществу много денег каждый год тем, что воздер-живаюсь от практики". При этом необходимо отметить, что доктор Коннер признает в полной мере многие достижения медицины, высоко оценивает результаты работы врачей, но по ряду соображений, преимущественно морально-этического свойства, он - как и ряд других известных ему врачей отказался заниматься врачебной практикой. 

Можно заранее догадаться, что эта книга должна вызвать сомнение: быть может, это сугубо личное мнение человека,"не в свои сани севшего"? Быть может, он не преуспел в чем-то, и поэтому видит все в черном цвете? Но в книге содержатся опубликованные в пе-чати мнения руководителей многих медицинских школ Соединенных Штатов, также отмечающих недостатки медицинского образования и выражающих тревогу по этому поводу. Вот некоторые из них - от весьма умеренного "Медицинское образование не в лучшемсостоянии" (слова декана Harvard Medical School) - до более сильных, как опре-деление процесса обучения, как "жестокий" (Президент Американской Ассоциации Меди-цинских колледжей). Другие авторитетные специалисты говорили о перегруженности про-грамм и возможности и целесообразности значительного сокращения сроков обучения. Наконец, не личные мнения, а вывод Совета организации, называемой The General Profes-sional Education of the Physician of the American Medical Colleges. В своем заседания 1984 годаон признал необходимость "...фундаментальной переоценки того, как врачи обуча-ются" и рекомендовал изменить условия приема в эти учебные заведения, уменьшить вре-мя обязательных занятий и лекционных часов, поощрять самостоятельное изучение и усвоение навыков получения нужной информации; способствовать формированию сту-дентов как личностей. Подводя итог этим и другим подобным высказываниям, Коннер пишет: "Такая формальная оценка органа, официально ответственного за американские стандарты медицинского образования, наподобие неформальному обсуждению в Times (откуда автор почерпнул приведенные и ряд других высказываний - М.Ц.), соответствует моей собственной оценке механизма медицинского образования, воздействию которого я, так сказать, подвергался". 

Несмотря на очевидные недостатки медицинского образования, отмеченные уже мно-го лет назад руководителями, непосредственно занимающимися им, заметных изменений не произошло и не предвидится в ближайшем будущем. Причин этому много: действуют веками сложившиеся традиции, имеет значение то, что, независимо от состояния образо-вания, медицинская наука и практика здравоохранения успешно развиваются. Но, думает-ся, действуют и социальные факторы, всегда влиявшие и продолжающие влиять на здра-воохранение и на подоготовку кадров для него: кому-то существующий статус кво выго-ден. Студенты готовы чрезвычайно высоко оплачивать свое обучение и при этом претер-петь все, о чем писал доктор Коннер, уверенные, что все это окупится в будущем. Уни-верситеты и медицинские школы заинтересованы в более продолжительном высокоопла-чиваемом обучении, а больницы - в почти бесплатном и "рабском" (по выражению того же автора) труде резидентов. Влияние социальных факторов отчетливо видно из сравне-ния американского и советского медицинского образования. Там экономической заинте-ресованности медицинских институтов в продолжительности обучения не было:образо-вание было бесплатным. Тем не менее, и там были отличные специалисты, что отмечали многие иностранные врачи-визитеры. Их становление происходило чаще всего после окончания учебы, уже во время работы под руководством опытного специалиста и путем дальнейшего самостостоятельного постижения избранной специальности, что,напомним, высший орган контроля медицинского образования в США призывает стимулировать и у американских студентов. Поэтому, реально оценивая зависимость систем здравоохране-ния и медицинского образования от социальных условий жизни данного общества, вряд-ли можно ожидать существенных изменений в них: они и впредь будут носить как поло-жительные, так и отрицательные знаки данного общества. Необходимы, видимо, весьма существенные, в первую очередь, экономические стимулы, чтобы даже небольшие изме-нения в направлении усовершенствования и рационализации этих систем стали практичес-ки возможными. Теперь, ознакомившись с некоторыми особенностями медицинского об-разования вообще и в Соединенных Штатах в особенности, обратимся к их "продукту" - к врачам: 

Какие они? что собой представляют? Начнем с цитаты из статьи, написанной Александром Ангеловым и опубликованной в "Russian Community Journal", издающемся в Бостоне (#10, P.21-22) - одном из нескольких местных рекламных изданий. Автор, види-мо, получил медицинское образование еще в СССР, в США стал M.D., а затем увлекся интегральной медициной - стал последователем доктора Эндрью Вэйла. Он пишет: "Многие надеются только на решение врача лечить принятыми современными методами - таблетками и только ими. Слово и решение врача при этом воспринимаются безого-ворочно. Возник комплекс врача-бога, как его здесь называют. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Врач, по мнению многих пациентов, может все, но если он больше не может помочь то это смерть, это конец. Приговор вынесен высшей инстанцией". Видимо, здесь допущено явное преувеличение, но с тем, что звание врача в глазах многих людей окружено неко-торым флером таинственности, встречаться приходилось. Был у меня в Ленинграде доб-рый знакомый, опытный хирург и интересный, доброжелательный человек. Он отличался также тем, что в случаях, когда пациенты или их родственники изъявляли желание поощ-рить его деньгами перед операцией, он отказывался, сохранив, впрочем, за ними возмож-ность вернуться к этой теме после благополучного исхода ее. Многие другие хирурги и врачи иных специальностей такойщепетильности не проявляли. Отличался он также несмотря на весьма солидный возраст - редким любвеобилием, чем не хвастал, но и не скрывал среди близких ему людей. На вопрос о том, как - при его занятости и далеко не Дон-Жуанских внешних данных и возрасте он находит соответствующие объекты, он отвечал: "Ну как же - хирург, романтика...". Эта "романтика" действовала не только на пациенток, но и на их родственниц, часто молодых, годных ему не только в дочери, но даже во внучки. 

Почитание, чуть-ли не преклонение перед званием врача имеет, видимо, историчекие корни, но часто приходилось наблюдать, как врачи искусственно стремятся усилить эф-фект этой "магии". Проявляется в самых различных формах и с разными целями желание утвердить, закрепить свою "власть" или, по меньшей мере, свое - врача - влияние на паци-ента. Это, видимо, рудиментарное чувство и стремление, пришедшее с тех давних времен, когда действия целителей - жрецов, шаманов и пр. - сопровождались некими "магически-ми" ритуальными действиями, осуществлялись с элементами таинственности. Иногда это может иметь положительное значение для больных. Так, когда-то, когда в аптеках непос-редственно смешивались порошки и готовились разные отвары, настойки и настои, неко-торые врачи, выписывая самые простые лекарства, многозначительно говорили пациенту приблизительно так: "Вот вам рецепт, только не заказывайте это лекарство где угодно, в любой аптеке, а поезжайте туда-то, там найдете маленькую, незаметную аптеку, в которой работает ста-а-а-рый аптекарь. Он лучше всех готовит лекарство, которое я вам прописал, и оно вам обязательно поможет". Такое внушение могло укрепить веру человека в свое выздоровление, что при любых условиях, думается, полезно. Но цели бывают совер-шенно иными. 

Кафедрой фтизиатрии в академии, в которой я учился, заведовал профессор Эмдин. В прошлом он, насколько помню, занимал крупную административную должность - руко-водил всем здравоохранением многомиллионного Ленинграда. В академии ему присво-или воинское звание полковника медицинской службы. Но ни былые заслуги, ни пол-ковничье звание не помешало тому, что в период "дела врачей" его, хоть и "краем", но тоже больно задело: унизительные проверки, разного рода шельмование и, наконец, изгна-ние из академии. Лично я предполагаю, что он и вправду не был абсолютно чист перед "социалистическим законом", согласно которому питать какие-либо положительные чув-ства к своему, но еврейскому, народу было преступлением. Он же, видимо, такие чувства в глубине души питал и как-то, вероятно, имел неосторожность это проявить. Впрочем, последнее вовсе не было обязательным в то время. Так вот, задолго до его "разоблачения" и изгнания, в одной из своих лекций он рассказал нам такую, то ли притчу, то ли быль, внеся, по-моему, некоторые изменения в географию и этнический состав ее героев. В небольшом городе (а, быть может, в местечке? - М.Ц.) много лет работал весьма опытный, уже пожилой врач. Он пользовался огромным, непререкаемым авторитетом, уважением и абсолютным доверием сограждан. Они обращались к нему за разрешением самых разных, не только медицинских, но и сугубо житейских проблем, расчитывая на его безукориз-ненную честность и мудрость, неоднократно продемонстрированные. Он, видимо, очень дорожил своей славой всеведущего и мудрого врача и человека, и для поддержания и подкрепления ее пользовался разными, в т.ч. сомнительного свойства приемами. В част-ности, будущие матери, особенно молодые, обращались к нему с вопросом: кого они "но-сят под сердцем", кто у них родится? И он - представьте себе - "никогда не ошибался", для чего изобрел весьма надежный способ. Выведав наводящими вопросами, кого - маль-чика или девочку - предпочитает будущая мать, затем осмотрев ее, он сообщал ей - к великой ее радости - что ожидаемый ребенок будет именно того пола, какого она желает. Затем "спохватывался": "Да, когда вы ожидаете разрешения? Месяцев через пять, я ду-маю? Да-а-а-а, я уже на свою память не очень надеюсь. Давайте-ка я зафиксирую нашу беседу - у меня даже специальный журнал для этого есть". И в этом журнале записывал пол ребенка, противоположный "предсказанному". В дальнейшем, если его устный прог-ноз оправдывался (ведь шансы на это почти 50 на 50), это укрепляло его славу мудрого и всезнающего врача. В противном случае, если к нему приходили с претензией, он гово-рил: "Подождите, подождите, я ведь не могу все упомнить. Когда вы у меня были? Пять месяцев назад? Сейчас проверим по журналу - ведь я вас записывал?" Затем он доставал журнал, находил соответствующую запись, и демонстрируя ее говорил: "Видите, здесь четко, черным по белому написано "мальчик" (или "девочка"). Так что, извините, вы что-то напутали, никакой ошибки не было". Можно сказать, что такого рода тщеславные действиятоже не приносили вреда людям, но и вполне порядочным подобное поведение врача назвать вряд-ли можно. Впрочем, это, думается, скорее всего, анекдот, но отража-ющий и воспитывающий определенный образ поведения некоторых врачей. 

Еще одно воспоминание из времени моей учебы: был у нас один из рядовых препода-вателей терапии. Несмотря на свой "пятый пункт" и не оставляющее сомнений отчество "Моисеевич", он благополучно пережил и компанию борьбы с "космополитами", и "дело врачей", и все последовавшее после этого. Не только пережил, но стал профессором, генерал-майором и начальником кафедры. Очевидно, что для этого нужно было обладать особыми качествами, заслугами, о которых можно лишь строить предположения, Но один, скорее всего, не главный, второстепенный способ созидания своего особого имиджа известен. Выбрав из вновь поступивших больных одного-двух наиболее потенциально эффектных, он заочно, но достаточно подробно, знакомился с их историями болезни и нынешним состоянием. Придя в сопровождении большой свиты сотрудников и обуча-ющихся врачей в большую, многокоечную палату с еженедельным обходом, он выслуши-вал краткие доклады лечащих врачей об одном, другом, третьем и т.д. Подойдя к своему "избраннику",он на первых же словах прерывал доклад, "гипнотизирующим" взглядом глубоко сидящих под густыми бровями глаз впивался в него, и начинал "угадывать": "когда болели малярией?", "по-моему вы перенесли такую-то операцию - когда?" и т.п. И каждый вопрос, каждое утверждение "попадали в яблочко". Нетрудно вообразить, какой эффект это оказывало на этого пациента и на его соседей по палате. Такие же представ-ления устраивались и в небольших палатах, в которые обычно помещали важных персон. А создаваемое у них мнение об этом "кудеснике" могло уже непосредственно влиять на отношение к нему начальства и на его карьеру. Передаваясь из уста в уста, как говорят, это производило обычно огромное впечатление, о нем создавалась легенда как о чуть-ли не "ясновидящем", по меньшей мере, как о совершенно необычном враче, чрезвычайно умелом диагносте. При определенном мастерстве этим можно было пользоваться весьма успешно и самых различных целях. 

Примеры, изложенные ранее, взяты, как говорят, с чужих слов, хотя и из источников, заслуживающих абсолютного доверия. Но следующий пример взят из собственного опы-та: я лично в нем принимал - хоть и пассивное - участие. Однажды в клинику поступила истощенная, с постоянным страдальческим выражением на лице, больная Константинова,жительница глухого угла Северо-Запада России. На протяжении многих лет она страдала от жесточайших болей и нарастающей слабости в ногах. Местные медицинские работники ни разобраться в причине этого, ни, тем более, помочь ей, не могли. Единственное облег-чение давал алкоголь. Но состояние ее неуклонно ухудшалось, и даже это "лекарство" перестало ей помогать. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, выполнен-ных в день ее поступления в клинику, были обнаружены типичные для некоторых опухо-лей конского хвоста (так, согласно анатомической терминологии, называются нервные ко-решки, пучком отходящие книзу от спинного мозга). Эти изменения являются следствием давления этой опухоли на костную ткань позвонков, имеют разные формы в зависимости от расположения ее по отношению к той или иной части их. Но степень этих изменений у данной больной была совершенно исключительной: ни в своей практике, ни в литературе подобного встречать не доводилось. К концу рабочего дня по какому-то другому поводу в кабинет зашел руководитель клиники, и я показал ему эти только-что сделанные и пора-зившие меня снимки. Он их посмотрел, переспросил фамилию больной, и выяснив изна-чально интересовавший его вопрос, ушел. Во время ближайшего недельного обхода кли-ники он, подойдя к этой пациентке, прервал на первых же словах доклад лечащего врача, изъявил желание лично осмотреть ее, и, наподобие ранее упомянутого профессора-тера-певта, стал "являть чудеса". Ощупывая поясничную область, на которой ничего особен-ного не было, он приговаривал "ага, вот здесь", затем - "и здесь тоже", "о, и этот позво-нок!" и т.п. Ошеломленные сотрудники и большая группаобучавшихся в то время врачей восхищенно наблюдали за "чудотворцем". Закончив это действо, он обратился ко мне: "А снимки этой больной уже сделаны?" Я не мог себя заставить "подыграть" ему настолько недостойным мне показался этот моноспектакль - и я ответил, что это та самая больная, чьи снимки я ему показывал несколько дней назад. Но он нашел достойный, на его взгляд, выход из этой ситуации, сказав: "А, так это та больная? Да, да, теперь при-поминаю". Это актерство позволил себе крупный специалист, заслуживший уже к тому времени высокую репутацию, по меньшей мере, во всем огромном Советском Союзе. Теперь, через много лет, невозможно в точности восстановить, чем руководствовался я во время этого эпизода, явно не способствовавшего улучшению отношения ко мне началь-ства. Скорее всего, думается, это была неосознанная, неконтролируемая реакция на воз-никшее и нараставшее по мере развития этого недостойного трюкачества чувство стыда и брезгливости к происходящему, в котором мне - по замыслу "автора" предстояло сыг-рать какую-то, хоть и не ведущую, второ- или даже третьестепенную роль. 

Разумеется, далеко не все врачи буквально повторяют и даже имеют возможность прибегать к подобным трюкам. Но по моим многолетним наблюдениям, в какой-то фор-ме чувство превосходства, своей особой значительности, - по сути, то, о чем писал в своей книге доктор Коннер - присуще многим врачам, особенно молодым. Возможно, это про-явление того атавистического чувства, пришедшего с древних времен, о котором уже упоминалось ранее. 

Так кто же он - врач - на самом деле и каким хотелось бы, чтобы он был? Мой лич-ный опыт, результаты наблюдения всего пути - от поступления в медицинскую школу (если употребить американскую терминологию) до становления врачом, а потом специа-листом - может, думается, послужить некоей моделью, отражающей не все, разумеется, но главные закономерности этого процесса. Вместе с тем, очевидно, что многие частности и статистические показатели не могут иметь универсального значения, тем более, что в данном случае речь пойдет о весьма специфическом учебном заведении. 

Я был зачислен слушателем первого курса Военно-морского факультета Первого ле-нинградского медицинского института в 1939 году. Всего на этот курс было принято око-ло 250 человек. Это были люди разного возраста, разных национальностей, приехавшие из самых различных регионов огромной страны, имея за плечами разнообразный жизнен-ный опыт. Большинство составляли юноши 17-18 лет, только-только окончившие сред-нюю школу. Но было человек 30 - 40 вдвое или даже более старших. Это были офицеры, гл. образом военные фельдшеры, но также военные техники, интенданты и окончившие институт физкультуры, которым по окончании этого учебного заведения были присвоены офицерские звания. Наконец, было несколько рядовых и младших командиров (так они тогда назывались) срочной и сверх-срочной службы. Первый год обучения мы были все на правах слушателей, могли по собственному выбору жить в общежитии или - кто имел возможность - на частных квартирах. Тогда наиболее тесное общение между слушате-лями было практически возможно только в пределах взвода (учебной группы). В 1940 г. этот факультет был преобразован в Военно-морскую медицинскую академию, и нас пере-вели на положение курсантов, приравняв во многих отношениях к рядовым срочной служ-бы. Это означает, в частности, что все мы, за исключением офицеров и сверсрочников, жили уже на казарменном положении. Т.е. подавляющее большинство курсантов обща-лись друг с другом не только во время учебных занятий, но и все остальное время, круг-лосуточно. В таких условиях скрывать что-либо от окружающих было практически невоз-можно, и вскоре проявилось разнообразие курсантов, во-первых, по их личностным харак-терам. В частности, более честолюбивые "выбились" в младшие командиры. Были более и менее предприимчивые, да и во всем другом, кроме, разве, формы одежды, они были в чем-то разными. Да и форма одежды различалась, и не только ростом и размером, но и степенью "надраенности" пуговиц, "блях" (т.е. пряжек ремней), ботинок, да и другими частностями. 


Страница 6 из 10:  Назад   1   2   3   4   5  [6]  7   8   9   10   Вперед 

Авторам Читателям Контакты